各县（市、区）人民政府，市直各单位：

　　为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》，建立健全统筹城乡的社会保障体系，根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办[2015] 17号）精神，现就我市城乡居民基本医疗保险一体化制度提出如下实施意见：

　　一、指导思想和工作目标 

　　适应城乡一体化进程，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险保障水平。加快建立工作程序规范化、业务标准统一化、抵御风险能力强的城乡居民基本医疗保险工作机制，实现统一经办管理，统一参保登记，统一缴费水平，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法的目标。

　　二、相关政策 

　　龙岩市城乡居民基本医疗保险有关政策由市卫生计生部门会同人力资源社会保障部门研究制定。

　　2015年出台城乡居民基本医疗保险市级统筹办法，2016年实施城乡居民基本医疗保险市级统筹。

　　三、参保登记 

　　城乡居民参保登记实行属地管理，按个人进行参保登记。参保对象包括当地户籍人口的非职工医疗保险范围内的城乡居民，以及在当地就读的大中专院校学生等。由乡、镇政府（办事处）统一组织辖区内人员信息采集，村（居委会）协理员协助办理，医疗保险经办机构负责审核。各县（市、区）应进一步巩固扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，做到应保尽保。

　　四、基金筹集 

　　城乡居民医疗保险基金的筹资由各级政府补助和个人缴纳保费组成。

　　（一）筹资标准及政府补助办法 

　　1、筹资标准每年根据国家规定逐年提高，其中政府补助按不低于国家确定的标准，个人缴费部分按不低于总筹资标准的25%缴纳。

　　２、持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级重度残疾人，持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员和革命五老人员、农村五保户、城市三无人员，经残联或民政部门确认后，其参保个人缴费部分由当地财政支付。

　　３、农村居民已办理《独生子女父母光荣证》落实一项长效节育措施并放弃二孩指标的独女户、纯二女户和实行计划生育无孩户，经卫计部门确认后，该夫妻和女儿参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分由当地财政支付。

　　４、民政部门管理的重点优抚对象，其参保个人缴费由民政部门从优抚医疗补助资金中支付，缴入城乡居民医疗保险基金财政专户。

　　（二）缴费时限及标准 

　　每年9月至11月为下一年度参保和缴费时间（12月出生的新生儿可延长至下一年度1月31日），个人缴费标准为下一年度个人缴费部分。超过规定时间参保或续保的，需缴纳次年全额保费（含个人缴费部分和政府补助）。

　　（三）缴费方式 

　　１、城镇居民首次缴费由办事处统一收取，续保时持社会保障卡到合作银行缴费；

　　２、农村居民在乡镇统一组织下由村协理员统一进行缴费。

　　３、大中专院校学生以学校为单位由学校统一进行代收代缴。

　　五、基金分配与管理 

　　（一） 基金分配 

　　城乡居民基本医疗保险基金主要分基本医疗保险费、市级调剂资金、大病保险资金、意外伤害保险资金。市级调剂资金按当年筹资总额一定比例提取，大病保险资金按每人5%左右提取，意外伤害保险资金按3%左右提取。

　　（二） 基金管理 

　　各级财政部门设立城乡居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，不得挤占挪用。

　　六、医疗待遇

　　城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。超过规定时间参保或续保的，在补足保费后可享受正常城乡居民医保待遇的50%，中断期间的医疗费用由个人承担。

　　（一）医疗保险“三目录” 

　　城乡居民基本医疗保险统一执行城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

　　（二）住院医疗待遇 

　　城乡居民发生住院费用时，在起付线以上至封顶线部分，由城乡居民基本医疗保险费按不同级别医疗机构和不同报销比例进行补偿，具体见表１：

　　表1：龙岩市城乡居民住院报销标准

　　备注：1、封顶线是指参保人员在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的报销金额；

　　2、龙岩人民医院属于三级医院，同时又是新罗区唯一一家县级综合公立医院，考虑政策平衡过渡，其起付线按二级医院标准、报销比例按70%执行。新罗区城乡居民在龙岩人民医院住院报销标准超出三级医院部分的结算，由市人社局与新罗区政府另行商定。

　　（三）普通门诊医疗待遇 

　　城乡居民建立普通门诊统筹，在社区卫生服务中心或乡镇卫生院和经人社部门认定符合条件的村卫生所门诊就医时，可按比例适当给予补助，具体报销标准见表２。以大中专院校为单位缴纳城乡居民基本医疗保险费的，其个人缴费部分可全部包干学校门诊统筹使用。

　　表2：龙岩市城乡居民普通门诊报销标准

　　备注：次均报销封顶含一般诊疗费。

　　（四）门诊特殊病种医疗待遇 

　　１、城乡居民门诊特殊病种种类由市人社局和卫计委根据省人社厅和省卫计委有关规定进行确定。

　　２、门诊特殊病种的报销起付线为300元。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定，对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者，不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，封顶线合并计算（住院共用封顶者除外）。具体报销标准见表３：

　　表3：龙岩市城乡居民基本医疗门诊特殊病种报销标准

　　（五）孕产妇分娩费用报销 

　　孕产妇住院分娩费用的报销需提供生育服务证（准生证）原件。无生育服务证的住院分娩产妇费用不予报销。对符合计划生育政策的流产所发生的住院医疗费用，按城乡居民基本医疗保险待遇给予支付。

　　（六）新生儿待遇 

　　龙岩市范围内新生儿当年需在统筹区内户籍所在地医疗保险经办机构参保登记，方可免缴纳当年个人缴费部分，享受相应城乡居民医疗保险待遇。

　　（七）建立无第三方责任意外伤害保险 

　　委托商业保险经办机构对发生意外伤害的参保患者进行认定，对于无第三方责任的，予以补偿。具体办法由市人社、财政部门另行制定。

　　（八）大病医疗待遇 

　　参保人员在一个年度内发生的政策范围内自付费用超过一定金额后给予一定比例补偿。具体办法参照《mobile.28365印发关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（龙政综[2013]86号）执行。

　　（九）县（市、区）补充医疗待遇 

　　有条件的县（市、区）可通过提高当地财政补助建立城乡居民补充医疗保险，弥补因政策一体化后降低原有住院及特殊门诊医疗的待遇。

　　（十）实行城乡居民重大疾病定点救治定额补助 

　　根据《福建省卫生厅、福建省民政厅、福建省财政厅关于印发福建省提高农村居民重大疾病医疗保险水平实施方案（试行）的通知》（闽卫农社[2012]87号）及相关规定，城乡居民因患重大疾病确需在高等级或转统筹区外医疗机构就医的，实行定点救治机构和定额补助。

　　（十一）下列费用不纳入基金支付范围  

　　1、参保城乡居民在非定点医疗机构就医或未经批准转院所发生的医疗费用。

　　２、参保城乡居民在药店及超出定点医疗机构协议范围的费用。

　　３、在国外或港、澳、台地区治疗的费用。

　　４、打架斗殴、自杀、自残、酗酒（包括饮酒后）、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用。

　　５、 交通肇事、医疗事故或其他责任事故等所造成伤害应由第三方承担的费用。

　　６、发生严重自然灾害、突发事件等意外风险时所发生的直接医疗费用。

　　市人社、财政部门可根据基金运行情况适时调整城乡居民基本医疗保险待遇。

　　七、结算管理

　　（一）定点医疗机构结算办法 

　　按照“总额控制、定额预付、指标考核、风险共担”的原则，实施以总额控费为基础的次均定额付费、单病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的结算办法。合理控制医药费用增长速度，提高医疗保险基金使用率。完善定点医院相关考核措施和办法，将参保患者的满意度、二次返院率、药占比、大型设备检查、使用基药比例、目录外药品使用、平均住院天数、重复住院等相关运行指标列入考核范围。

　　探索在社区卫生服务中心（乡镇卫生院、村卫生所）开展普通门诊统筹按人头付费包干试点办法。

　　(二）参保人员结算方式 

　　城乡居民在统筹区内定点医疗机构、省内异地联网定点医疗机构就医，实行统筹区内免报备，统筹区外报备，使用社会保障卡即时刷卡结算医疗费。

　　八、信息管理

　　市人社局、卫计委等部门积极配合省人社厅、卫计委、财政厅对城乡居民基本医疗保险信息系统进行改造，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医、结算接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。整合现有医疗保险信息资源，为城乡居民提供统一的社会保障卡权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务。

　　九、转移接续

　　根据《人力资源和社会保障部、卫生部、财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号），城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保关系转移时，个人只能选择参加其中一种医疗保险，不得重复享受待遇。城乡居民参保人员转参加城镇职工医疗保险，则享受城镇职工待遇。如当年度退出城镇职工医疗保险，且当年度有缴纳城乡居民医疗保险个人缴费部分的，仍可享受当年度城乡居民医保待遇。城镇职工参保人员转参加城乡居民医疗保险，则享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　十、监督管理 

　　（一）转诊制度 

　　建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人。参保人员因病情需要转统筹区外就诊的，须由市内二级以上定点医疗机构出具转院转诊手续，报所在县（市、区）医疗保险经办机构备案。

　　（二）监管措施 

　　１、加强基金管理。定期开展城乡居民基本医疗保险基金使用情况专项检查，严肃查处截留、挤占、挪用和虚报冒领医疗保险基金的行为，并视情节轻重给予相应处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　２、加强对定点医疗机构监管。对定点医疗机构实施精细化管理，引导定点医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，发挥医疗保险智能审核信息系统作用，改革监管手段，提高监管水平。

　　十一、加强宣传工作 

　　实行城乡居民基本医疗保险一体化，提高基本医疗保险管理服务水平，关系到广大参保群众的切身利益。要坚持正确的舆论导向，充分发挥报刊、广播、电视、网络等各种媒体的作用，组织开展形式多样的宣传活动，加强城乡居民基本医疗保险政策宣传，做到家喻户晓，从从皆知。合理引导社会预期，确保改革顺利推进。

　　十 二、本实施意见从2016年1月1日起执行。 

　　mobile.28365

　　2015年6月30日